Wie steht es um die Fehlerkultur (Lernkultur) in Spitälern?

Dr. med. Heinz Hofstetter Einzelinhaber der Firma riscom. ehemals Facharzt Anästhesie (Staatsexamen 1980), ehemals Qualitäts­beauftragter in der Spitäler FMI AG, ISO-Auditor, EFQM-Assessor, Initiant und Referent der Kurse «Fehlermanagement» im SBK und in zahlreichen Kliniken und Institutionen (Hirslanden-Gruppe Bern, Unispital Basel, Kreisspital Muri AG, Spital Menziken, etc.)

Urs Haldimann Ausbilder mit eidg. Fachausweis, Executive Master Business Excellence FH, ND PMS, Partner und Mandatsleiter bei CTS Group AG – Partners for Human Solutions. Die langjährige Führungs-Ausbildungs- und Beratererfahrung prägt das Denken und Handeln von Urs Haldimann.  Kommunikation als Basis und Zielsetzung der strategischen und operativen Führung,  teamorientiertes Qualitätsmanagement durch eine positive Gesprächskultur, Erarbeitung und Umsetzung von (HR –) Prozessen, gezielte Implementierung und Umsetzung von Zielen/Aufgaben durch eine fundierte Schulung und Projektleitung sind seine Kernkompetenzen. urs.haldimann@ctsgroup.ch www.ctsgroup.ch

Als Anästhesist habe ich während rund 17 Jahren in verschiedenen Spitälern (von der Uniklinik bis zum Bezirksspital) im OP gearbeitet. Der Operationssaal ist ein gutes Beispiel für einen Ort der interdiszi­plinären Zusammenarbeit, an dem Höchstleistungen vollbracht werden und wo jede Leistung eine Teamleistung darstellt. In diesen Teams gibt es zudem deutliche hierarchische Stufen.

In den letzten 8 Jahren war ich als Qualitätsbeauftragter eines regionalen Spitalzentrums unter anderem damit beauftragt, ein Fehlermeldesystem einzuführen und zu betreuen. In dieser Zeit habe ich in zweiter beruflicher Tätigkeit rund 25 Tages­seminare für Pflegende und Ärzte aus Schweizer Spitälern durchgeführt zum Thema «Umgang mit Fehlern im Spital». Meine Gedanken basieren also vor allem auch auf den Erfahrungen in der täglichen Praxis und  den Beobachtungen  und Rückmeldungen in den Seminaren.

Vorgeschichte

Vor rund 10 Jahren begannen in der Schweiz ­verschiedene Spitäler mit der Einführung sogenannter Fehlermeldesysteme oder CIRS (critical incident reporting system). Dieser Trend hat sich bis heute fortgesetzt. Es gibt allerdings keine offiziellen ­Zahlen, wie viele Spitäler heute über ein derartiges System verfügen. Anfangs bediente man sich Formularen in Papierform. Heute gibt es Softwarelösungen, die sowohl die Fehlermeldung sowie deren Weiterleitung, Kategorisierung, Besprechung, Publikation und Archivierung umfassen. Die Meldungen kritischer Vorfälle werden von einer einzelnen Person oder von einem Team analysiert und beurteilt. Danach ­werden, falls nötig, Massnahmen getroffen, damit sich der betreffende Fehler in Zukunft möglichst nicht ­wiederholt.

Wo stehen wir heute?

Die meisten Spitäler begnügen sich mit der Ein­führung solcher Meldesysteme. Es werden fleissig Fehlermeldungen gesammelt, ausgewertet, analysiert und Massnahmen getroffen. Da über die Hälfte aller Meldungen Fehler bei der Medikamentenverordnung oder -verabreichung betreffen, werden Prozesse abgeändert, Fläschchen anders beschriftet, Tabletten neu eingeordnet, schriftliche Weisungen herausgegeben und nicht zuletzt eine gewisse ­Unruhe im Spitalbetrieb gestiftet. Es gibt sogar Spitäler, die sich damit brüsten, wie viele Massnahmen sie pro Jahr schon ergriffen hätten. Den Fachmann graut ob solcher Statistik, denn jede Änderung von Verfahren will wohlüberlegt sein, damit nicht unbemerkt neue gefährliche Situationen entstehen. In der Aviatik, unserem «Vorbild», ist man sehr zurückhaltend mit Änderungen bestehender Verfahren.

Es gibt aber auch Betriebe, die einen Schritt ­weiter gehen möchten und ein klinisches Riskmanagement einführen. Dabei wird versucht, den Fehlern vorzubeugen und beispielsweise Verfahren einzuführen, die eine Operation an falscher Stelle (falscher Pa­tient, falsche Seite usw.) verhindern sollen. Oder es werden die Wirksamkeit von Massnahmen gegen eine Spitalinfektion überprüft und überwacht. Es wird auch versucht, die Führung des Spitals und die Kader für diese Probleme zu sensibilisieren und einzubinden.

Allerdings macht sich Ernüchterung breit, wenn man nachfragt, wie gut die Systeme funktionieren und wie gross die Erfolge sind. In praktisch allen Spitäler mit Meldesystemen für kritische Vorfälle (CIRS) sind es zu 90% die Pflegenden, die Vorfälle melden. Ärzte scheinen sich der Fehlerproblematik wenig bewusst zu sein oder haben Angst oder schlicht keine Lust über eigene Fehler nachzudenken oder diese gar zu rapportieren und zu diskutieren. Und trotz Anstrengungen zum Aufbau einer sogenannten Fehlerkultur wird der Alltag beherrscht von Zeit- und Leistungs- und Finanzdruck, von Hektik, Gehässigkeiten, Schuldzuweisungen und mangelhafter bis katastrophaler Kommunikation.

Fehlerkultur: der falsche Ansatz?

Fachleute aus der Aviatik, die sich schon seit langer Zeit mit Fehlerproblematik beschäftigen, machen uns immer wieder auf grundsätzliche Fehlüberlegungen aufmerksam: Es gibt heute in den Spitälern kaum mehr Leistungen, die nicht Teamleistungen sind. Andererseits sind Spitäler leider Paradebei­spiele für Experten-Betriebe, d.h. jede am Dienstleistungsprozess beteiligte Person ist in ihrem Fach­gebiet hoch spezialisiert: der Chirurg, das Anästhesiepersonal, die Operationsassistentinnen, die ­Sterilisationsfachleute, die Pflegefachleute, die Apotheker usw.; alle sind Experten. Sollen diese Dienstleistungsprozesse sicher funktionieren, so ist ein Mindestmass an Teamperformance gefordert. Das beinhaltet perfekte Kommunikation und Kommunikationsregeln, funktionierende Stressbewältigung, effiziente Entscheidungsfindung, aber auch Vorbildhaltung, Abbau von störenden Hierarchiestufen, Selbstkritik und Zulassen von Fremdkritik. Das ist der zentrale Ansatzpunkt für eine Erhöhung der ­Patientensicherheit und gelingt nur mit Schulungen durch erfahrene Fachleute.

Es empfiehlt sich ausserdem, die Begriffe neu zu überdenken: ein Fehlermeldesystem enthält einen negativen Beigeschmack, weil das Wort «Fehler» darin enthalten ist. Fachleute aus der Aviatik bevorzugen Ausdrücke wie: Meldesystem für besondere Vorfälle. Dies schliesst auch positive Vorfälle ein – ein nicht zu unterschätzender Vorteil.

Statt Fehlerkultur empfehlen Sicherheitsfachleute den Begriff «Lernkultur» einzuführen. Damit wird Raum geschaffen für präventive Aktionen: Gedanken, Analysen, Prozesse und Massnahmen, die bereits im Vorfeld von anspruchsvollen und risikoreichen Handlungen mögliche Risken minimieren.

Eine neue Lernkultur

Gelingt es einem Unternehmen, eine neue Lern­kultur zu etablieren, dann befindet es sich strategisch, operativ und punkto Risiken in einer besseren Position. Voraussetzung ist, dass diese Lernkultur vom obersten Kader bis zu den untersten Mitarbeiterebenen Gültigkeit hat und im Leitbild oder Pflichtenheft verankert ist. Eine neue Lernkultur verlangt vom einzelnen Mitarbeitenden Offenheit für Neues, ­Bewusstsein für die eigenen Schwächen,  Achtung und Wertschätzung der anderen Mitarbeitenden und Bereitschaft, Neues zu lernen. Vom Unternehmen fordert es eine gewisse Beharrlichkeit in der Umsetzung, insbesondere in der Organisation von Schulungen, die eine erfolgreiche Arbeit in einem Team lehren und fördern.

Mit Meldesystemen für Vorfälle reagieren wir auf gemachte Fehler. Mit einer neuen Lernkultur überlegen wir uns im Unternehmen bereits mit der Einführung neuer Verfahren, welche Risiken diese Verfahren beinhalten, ob das Wissen der Mitarbeitenden für die Durchführung dieser Prozesse genügt, ob spezielle Schulungen nötig sind und wie wir im Notfall zu verfahren haben.

Was wäre konkret zu tun?

Medizinische Leistungen sind zu 90 Prozent Teamleistungen. Es ist unabdingbar, dass diese Teams lernen, gemeinsam Höchstleistungen zu vollbringen und das bei maximaler Sicherheit für den Patienten. Das gelingt nur durch Schulung .Was in der Aviatik seit Jahrzehnten Standard ist, sollte endlich auch in den Spitälern Einzug halten: ein Crew-Ressource-Management (CRM). Es sträuben sich einem die Haare, wenn man analysiert, wie sowohl bei den letzten grossen Flugunfällen wie den grösseren Zwischenfällen in Spitälern letztlich das Versagen des Teams zur Katastrophe geführt hat.  Ärzte und nicht-ärztliche Spezialisten sind nie darin geschult worden, wie man im Team kommuniziert oder unter Druck effizient Probleme löst. Es wurde auch nie drastisch vor Augen geführt, wie kläglich ein Team versagen kann. Typische Teams gibt es nicht nur im Operationssaal, auf den Bettenstationen oder in Labors, sondern wir finden sie im ganzen Spital, nur nicht so offensichtlich: Eine Visite mit dem Chefarzt kreiert ad hoc ein Team aus Ärzten und Pflegenden.

In fast allen Teams gibt es teilweise grosse hierarchische Gefälle, was beispielsweise die Kommunikation sehr erschweren kann. Aber den Hinweisen einer Angestellten der Zentralsterilisation sind ebenso Beachtung zu schenken wie dem Stirnrunzeln des Chefchirurgen. Möglicherweise hat die Sterilisa­tionsangestellte einen Prozessfehler entdeckt, der dazu führen könnte, dass mit unsterilen Instrumenten operiert wird. Aber glauben wir ihr? Und hat sie den Mut, etwas zu sagen? Es gibt zahlreiche Beispiele aus Schweizer Spitälern, die zeigen, dass diese Kommunikation nicht funk­tioniert oder noch schlimmer: nicht funktionieren kann.

Verbindung zu Business Excellence (EFQM)

Das Qualitätsmodell nach EFQM (European Foundation for Quality Management), das exzellentes Arbeiten in einer Organisation fördert und bewertet (Business Excellence), legt grossen Wert auf die ­Führung eines Unternehmens. Im Spitalbereich gibt es typischerweise immer noch die administrative Führung (Direktor/Geschäftsleitung) und die medizinische Führung (ärztlicher Direktor, Pflegedirek­tion). Diese Führungsgremien sind für die Sicherheit und die Lernkultur stark gefordert. Ein Beispiel: In einem grösseren Spital wollten Pflegende einen interdisziplinären Vorfall mit dem betreffenden Chefarzt besprechen. Seine Reaktion: «Geh’n sie mir weg, das geht mich nichts an!» Wenn hier die oberste Führung nicht eingreift und dem Kaderarzt klar macht, dass Sicherheit und Lernen oberste Priorität hat, dann lohnt sich nicht einmal mehr der Aufwand für das Betreiben eines Fehlermeldesystems.

Die Vorbildhaltung der Führungs- und  Kaderpersonen ist der Ausgangspunkt für höhere Sicherheit im Spital. Wenn Sicherheit zur Chefsache wird, wie es so schön proklamiert wird, dann stellt die Führung genügend Finanzen, Zeit und Wille bereit, seine Teams regelmässig zu schulen. Gut geschulte Teams sind möglichen Fehlern und Risiken eine Nasen­länge voraus. Sollte trotzdem eine kritische Situation eintreten, so sind sie darin geschult, diese zu meistern.

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